再入会申込

再入会を申し込む前に再入会申請をよくお読みになり、同意された場合のみ申込をしてください。
申請から結果のご連絡までには数日〜約1週間かかります。

メールサーバーの設定により(特にezweb、gmail、hotmail等のフリーメールをお使いの方)、 mensa.jpからのメールが迷惑メールに入る事があるようです。 お申込後すぐに自動で返信されるメールが届かないようでしたら、 mensa.jpドメインからのメールが受信できるよう設定をお願いします。
申請者氏名(漢字)
  •   名
  • ※ 例:山田 太郎
申請者氏名(ローマ字)
  • Si   Mei
※ 例:Yamada Taro
申請者メールアドレス
申請者メールアドレス
確認用
住所
  • 郵便番号 
  • 都道府県 
以降の住所
生年月日
※ 未成年の場合は、保護者からの承諾書の提出が必要となります。
電話番号
  • 自宅
  • 携帯
※ 自宅・携帯のいずれかを記入して下さい
※ 例:080-1234-5678
顔写真 (jpg/png)
※1MBまで
過去の在籍確認のため、以前の登録情報を入力して下さい。
十分な情報がないと在籍確認できませんので、正確に分からない場合でも可能な限り入力して下さい。
全く不明な箇所には「不明」とご記入下さい。
会員番号
氏名(漢字)   名
※ 例:山田 太郎
氏名(ローマ字) Si   Mei
※ 例:Yamada Taro
メールアドレス
住所
※ 都道府県から正確にご記入下さい
電話番号
※ 例:080-1234-5678
備考

過去の登録情報が正確にわからない場合は、こちらに他の候補などを書いて下さい
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  • 左に表示されている数字を入力してください。
同意事項

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